SELAMAT DATANG DI GUGATAN SEDERHANA ONLINE PENGADILAN NEGERI BANGIL

- Permohonan Ganti Nama -

Data Pemohon

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tempat Tinggal :
Pekerjaan :
Nomor Handphone/ email :

Alasan Pemohon

1
2
3
4
5
6

Bukti Surat

1.
Keterangan Singkat :
2.
Keterangan Singkat :
3.
Keterangan Singkat :
4.
Keterangan Singkat :
5.
Keterangan Singkat :
6.
Keterangan Singkat :
7.
Keterangan Singkat :
8.
Keterangan Singkat :
9.
Keterangan Singkat :

Saksi

1.
Keterangan Singkat :
2.
Keterangan Singkat :
3.
Keterangan Singkat :
4.
Keterangan Singkat :

Permohonan Amar Putusan

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan sah secara hukum ganti nama pemohon dari nama menjadi nama
3. Memerintahkan Panitera Pengadilan Negeri Bangil agar segera mengirimkan turunan resmi dari penetapan ganti nama Pemohon ke Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Pasuruan, guna dicatat dalam buku register yang disediakan untuk itu;
4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya permohonan ini.