SELAMAT DATANG DI GUGATAN SEDERHANA ONLINE PENGADILAN NEGERI BANGIL

- Perbuatan Melawan Hukum -

Data Pengugat

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tempat Tinggal :
Pekerjaan :
Nomor Handphone/ email :

Data Tergugat

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tempat Tinggal :
Pekerjaan :
Nomor Handphone/ email :

Alasan Penggugat

Perbuatan apa yang dilakukan tergugat kepada anda? :
Bagaimana kronologis dari perbuatan tersebut ? :
Bagaimana perbuatan tersebut menimbulkan kerugian pada anda? :
Berapa kerugian yang anda derita? :
Uraian lainnya :

Bukti Surat

1.
Keterangan Singkat :
2.
Keterangan Singkat :
3.
Keterangan Singkat :
4.
Keterangan Singkat :
5.
Keterangan Singkat :
6.
Keterangan Singkat :
7.
Keterangan Singkat :
8.
Keterangan Singkat :
9.
Keterangan Singkat :
(foto/scan bukti surat di lampirkan di proses selanjutnya)

Saksi

1.
Keterangan Singkat :
2.
Keterangan Singkat :
3.
Keterangan Singkat :
4.
Keterangan Singkat :

Bukti Lainnya

1.
Keterangan Singkat :
2.
Keterangan Singkat :
3.
Keterangan Singkat :

Permohonan Amar Putusan

1. Menerima dan mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya;
2. Menyatakan demi hukum perbuatan Tergugat Wanprestasi kepada Penggugat;
3. Menghukum Tergugat untuk
4. Menghukum Tergugat untuk membayar biaya perkara yang timbul.